🩺 Seguro de salud, incapacidad y cuidados a largo plazo (General)

1. ¿Qué papel cumple el médico de atención primaria en una HMO?

1. Negocia con la aseguradora las tarifas que se aplicarán al grupo asegurado
2. Solo interviene en las urgencias que se producen fuera de la zona de servicio
3. Fija el importe del copago que corresponde a cada visita del afiliado
4. Actúa como puerta de entrada y autoriza las derivaciones a especialistas

En el modelo HMO el gatekeeper coordina la atención y su derivación condiciona el acceso al especialista dentro de la red. El fundamento está en el artículo 16 del Título 10 de los C.R.S., la Ley de Cobertura de Cuidado de Salud. Los copagos los fija el contrato y las tarifas se negocian entre la organización y los proveedores, no con el afiliado.

2. ¿Qué distingue a una PPO de una HMO?

1. Solo cubre la atención recibida dentro de una zona geográfica muy reducida
2. Obliga a elegir un médico de cabecera que autorice cada consulta especializada
3. Permite acudir fuera de la red pagando más y no exige derivación previa
4. Paga a los proveedores mediante capitación en lugar de por acto realizado

La PPO mantiene una red con tarifas negociadas pero deja libertad para salir de ella con mayor participación en el coste, y no exige derivación. Está previsto en el artículo 16 del Título 10 de los C.R.S. La capitación y el gatekeeper son rasgos característicos del modelo HMO.

3. ¿Qué caracteriza a un plan de punto de servicio (POS)?

1. Paga una cantidad fija por día de hospitalización con independencia del gasto
2. Cubre exclusivamente los servicios prestados dentro de la red contratada
3. Combina rasgos de HMO y PPO y el afiliado decide en cada episodio si usa la red
4. Se financia íntegramente con fondos públicos del programa estatal de salud

El POS conserva el médico de cabecera y el mejor nivel de cobertura dentro de la red, pero permite salir de ella asumiendo más coste. La regla procede de la Ley de Cobertura de Cuidado de Salud del artículo 16 del Título 10. La cobertura solo en red describe a la EPO y el pago diario fijo a un plan de indemnización hospitalaria.

4. ¿Qué diferencia a una EPO de una HMO?

1. Permite acudir a cualquier proveedor del país sin diferencia de coste
2. Mantiene la red cerrada pero prescinde de la figura del médico coordinador
3. Exige que todos los servicios sean autorizados por el propio empleador
4. Obliga a pagar la totalidad del gasto y solicitar después el reembolso

La EPO restringe la cobertura a los proveedores contratados, salvo urgencias, pero no obliga a pasar por un gatekeeper para acudir al especialista. La exigencia nace de la Ley de Cobertura de Cuidado de Salud del artículo 16 del Título 10. La libertad total de proveedor corresponde a los planes indemnizatorios clásicos.

5. ¿En qué consiste el pago por capitación a un proveedor?

1. Percibe un porcentaje de la prima que abona cada uno de los afiliados
2. Cobra por cada acto médico efectivamente realizado durante el período
3. Recibe una cantidad fija por afiliado y período, atienda o no a ese paciente
4. Factura al afiliado y este solicita después el reembolso a la aseguradora

La capitación traslada al proveedor parte del riesgo: cobra por persona asignada y no por servicio prestado, lo que incentiva la prevención. La exigencia nace de la ley federal COBRA y la continuación estatal del artículo 16. El pago por acto es el modelo de honorarios por servicio, propio de los planes indemnizatorios.

6. Un plan tiene deducible de 1.000 dólares y coaseguro del 20 %. Ante una factura cubierta de 6.000, ¿cuánto paga el asegurado?

1. 1.000 dólares, que corresponden únicamente al deducible anual del plan
2. 2.000 dólares
3. 1.200 dólares, resultado de aplicar el coaseguro sobre la factura completa
4. 6.000 dólares, porque el deducible debe agotarse antes de aplicar el coaseguro

Primero se aplica el deducible de 1.000 y sobre los 5.000 restantes el coaseguro del 20 %, es decir 1.000 más: en total 2.000 dólares a cargo del asegurado. La exigencia nace del artículo 16 del Título 10 de los C.R.S., la Ley de Cobertura de Cuidado de Salud. El coaseguro nunca se calcula sobre la factura sin descontar el deducible.

7. ¿Qué función cumple el gasto máximo de bolsillo de un plan médico?

1. Establece el número de visitas al especialista permitidas cada año
2. Fija el importe máximo que la aseguradora pagará durante toda la vigencia
3. Determina la prima mensual que corresponde a cada miembro de la familia
4. Limita lo que el asegurado desembolsa en el año por servicios cubiertos

Alcanzado el máximo de bolsillo, el plan asume el cien por cien del coste de los servicios cubiertos dentro de la red durante el resto del año. La base normativa se encuentra en la Ley federal de Cuidado de Salud Asequible. El tope de lo que paga la compañía sería un límite máximo de beneficios, hoy prohibido en beneficios esenciales.

8. ¿Qué diferencia un copago de un coaseguro?

1. El copago se aplica en red y el coaseguro únicamente fuera de la red del plan contratado
2. El copago se paga una vez al año y el coaseguro en cada visita realizada al especialista de la red
3. El copago lo abona la empresa y el coaseguro el trabajador asegurado en los planes de grupo
4. El copago es una cantidad fija por servicio y el coaseguro un porcentaje del coste

El copago se conoce de antemano porque es una suma fija por consulta o receta, mientras que el coaseguro es una fracción del importe permitido y varía con el coste real. Ese criterio procede de la ley federal No Surprises Act. Ambos pueden aplicarse dentro y fuera de la red.

9. ¿Qué exige la cláusula de contrato completo en una póliza individual de salud?

1. Que el asegurador entregue la póliza en un plazo de treinta días desde la firma
2. Que el asegurado firme cada uno de los formularios de reclamación presentados
3. Que la póliza y la solicitud adjunta contengan todo lo pactado entre las partes
4. Que el beneficiario acepte por escrito las exclusiones aplicables a la cobertura

El contrato completo impide invocar documentos externos para modificar la cobertura, y solo un directivo autorizado puede alterarlo por escrito. El punto está regulado en la Ley de Cobertura de Cuidado de Salud del artículo 16 del Título 10. Los plazos de entrega y de reclamación se regulan en otras cláusulas del contrato.

10. ¿Qué regula la cláusula de aviso de siniestro en una póliza de salud?

1. La forma de designar al beneficiario de la prestación por fallecimiento
2. El importe que el asegurado debe pagar antes de que actúe la cobertura
3. El período durante el cual no se cubren las dolencias ya existentes
4. El plazo para comunicar la enfermedad o el accidente al asegurador

El aviso de siniestro fija cuándo debe informarse a la compañía, que a su vez debe remitir los formularios de reclamación; después corre el plazo de prueba de pérdida. La base normativa se encuentra en la Ley de Cobertura de Cuidado de Salud del artículo 16 del Título 10. El período sin cobertura de dolencias previas es una cláusula distinta.

11. ¿Qué establece la cláusula de pago de reclamaciones en una póliza de salud?

1. Qué porcentaje de la prima corresponde a gastos de administración
2. Qué servicios médicos quedan excluidos de la cobertura contratada
3. Cuándo y a quién se abonan las prestaciones reconocidas por la compañía
4. Qué tribunal es competente para resolver las controversias del contrato

La cláusula de pago de reclamaciones determina la inmediatez del abono y permite pagar directamente al proveedor cuando así se ha cedido el beneficio. La regla procede del artículo 16 del Título 10 de los C.R.S., la Ley de Cobertura de Cuidado de Salud. Las exclusiones y la competencia judicial se regulan en secciones distintas.

12. ¿Qué permite la cláusula opcional de cambio de ocupación?

1. Suspender la cobertura mientras el asegurado permanezca desempleado
2. Cancelar la póliza de inmediato si el asegurado cambia de empleador o de sector profesional
3. Exigir un nuevo examen médico cada vez que el asegurado cambia de puesto dentro del mismo sector de actividad
4. Ajustar la prestación o la prima si el asegurado pasa a un trabajo más peligroso

Si el asegurado pasa a una ocupación más peligrosa, la prestación puede reducirse a la que la prima habría comprado en la nueva clase; si pasa a una menos peligrosa, procede rebajar la prima. El anclaje del punto está en el artículo 16 del Título 10 de los C.R.S., la Ley de Cobertura de Cuidado de Salud. No autoriza cancelar ni suspender la cobertura.

13. ¿Cómo tratan hoy los planes médicos que cumplen la normativa federal las condiciones preexistentes?

1. Pueden cubrirlas únicamente si el asegurado paga una prima adicional
2. Pueden excluirlas durante los cinco primeros años de vigencia del contrato
3. No pueden excluirlas ni cobrar más por ellas en los planes conformes
4. Solo las cubren cuando el asegurado supera los sesenta y cinco años

Los planes individuales y de grupo conformes a la reforma federal no pueden denegar cobertura, excluir prestaciones ni recargar la prima por una condición preexistente. La respuesta se apoya en la ley federal HIPAA. La exclusión sigue siendo posible en productos exentos, como los de corta duración.

14. ¿Qué son los beneficios de salud esenciales?

1. Los tratamientos que el estado paga con cargo a su presupuesto sanitario
2. Los servicios que el asegurado elige libremente al contratar su póliza médica
3. Las prestaciones que el empleador decide financiar dentro de su plan de grupo
4. Un conjunto mínimo de categorías de servicios que debe cubrir un plan conforme

Los beneficios esenciales incluyen atención ambulatoria, urgencias, hospitalización, maternidad, salud mental, medicamentos, rehabilitación, laboratorio, prevención y atención pediátrica. La regla procede de la Ley federal de Cuidado de Salud Asequible y su desarrollo en el artículo 16 del Título 10. Son un mínimo legal, no una lista a la carta.

15. ¿Cómo se cubren los servicios preventivos recomendados en un plan conforme dentro de la red?

1. Con un coaseguro del cincuenta por ciento a cargo del asegurado en cada visita
2. Con el deducible general del plan aplicado a cada uno de los servicios prestados
3. Sin reparto de coste para el asegurado
4. Solo si el asegurado ha agotado previamente su gasto máximo de bolsillo anual

Los servicios preventivos recomendados —vacunas, cribados, controles— se cubren sin copago, deducible ni coaseguro cuando se reciben dentro de la red. La exigencia nace de la ley federal No Surprises Act. Fuera de la red el plan puede aplicar reparto de coste.

16. ¿Qué es un mercado o exchange de seguros de salud?

1. Un fondo público que paga directamente las facturas médicas del afiliado y de sus familiares dependientes
2. Una asociación de aseguradoras que fija las tarifas del estado cada año
3. Una plataforma donde se comparan y contratan planes y se aplican los subsidios
4. Un registro donde los médicos se inscriben para trabajar en la red

El mercado permite comparar planes por niveles, comprobar la elegibilidad para los créditos fiscales y contratar en los períodos de inscripción. El punto se apoya en Connect for Health Colorado, el mercado estatal creado por ley en el Título 10 de los C.R.S. No fija tarifas, no paga facturas y no es un registro de proveedores.

17. ¿Qué es un período de inscripción especial?

1. El tiempo durante el cual el asegurado puede devolver la póliza recibida tras la entrega del contrato
2. El período anual en que cualquier persona puede contratar sin condiciones de salud sin excepción alguna
3. El plazo que tiene la compañía para revisar la solicitud presentada y comunicar su decisión al cliente
4. Una ventana abierta por un acontecimiento vital que permite contratar fuera de plazo

Matrimonio, nacimiento, pérdida de cobertura o mudanza abren un período especial limitado en el tiempo para contratar o cambiar de plan. Ese criterio procede del artículo 16 del Título 10 de los C.R.S. El período abierto es el general anual y el plazo de devolución es el período de examen.

18. ¿Qué indica el nivel metálico de un plan del mercado?

1. La calidad clínica de los hospitales incluidos en la red del plan
2. La proporción del gasto cubierto que asume el plan frente al asegurado
3. La antigüedad de la compañía aseguradora en el mercado del estado
4. El número máximo de asegurados que el plan puede admitir cada año

Bronce, plata, oro y platino expresan el valor actuarial, es decir, el porcentaje medio del gasto cubierto que soporta el plan; a mayor nivel, menor reparto de coste y mayor prima. La respuesta se apoya en Connect for Health Colorado, el mercado estatal creado por ley en el Título 10 de los C.R.S. No es un indicador de calidad asistencial.

19. ¿De qué depende el crédito fiscal anticipado para pagar la prima en el mercado?

1. De la edad del solicitante y de su historial médico declarado
2. De los ingresos del hogar y del tamaño de la unidad familiar
3. Del número de años que lleve asegurado con la misma compañía
4. Del estado de salud comprobado mediante examen médico previo

El crédito se calcula sobre los ingresos del hogar en relación con el umbral aplicable y el número de miembros, y se aplica al plan de referencia. El criterio está tomado de Connect for Health Colorado, el mercado estatal creado por ley en el Título 10 de los C.R.S. El historial médico no puede influir en la prima ni en la ayuda de los planes conformes.

20. ¿Hasta qué edad pueden permanecer los hijos en el plan de salud de sus padres según la norma federal?

1. Hasta que obtengan un empleo remunerado a tiempo completo
2. Hasta cumplir dieciocho años o hasta terminar los estudios universitarios
3. Hasta cumplir veintiséis años, aunque no convivan ni dependan económicamente
4. Solo mientras figuren como dependientes en la declaración fiscal

La norma federal obliga a mantener a los hijos hasta los veintiséis años con independencia de su estado civil, residencia, estudios o dependencia económica. Así aparece en el artículo 16 del Título 10 de los C.R.S., la Ley de Cobertura de Cuidado de Salud. Antes de la reforma la elegibilidad se ligaba a la edad escolar y a la dependencia.

21. Un asegurado está cubierto por su plan de empresa y como dependiente en el de su cónyuge. ¿Cómo se paga la factura?

1. El asegurado elige libremente qué plan asume todo el gasto de cada episodio asistencial
2. Cada plan abona el cien por cien de la factura al asegurado reclamante
3. Un plan actúa como primario y el otro como secundario, sin superar el coste real
4. Ninguno paga, porque la doble cobertura anula ambos contratos suscritos

La coordinación de beneficios ordena quién paga primero y limita el total a lo efectivamente gastado, evitando el enriquecimiento. El punto se apoya en la ley federal COBRA y la continuación estatal del artículo 16. La duplicidad de cobertura no anula los contratos ni permite cobrar dos veces.

22. ¿Qué es una reclamación limpia en el ámbito de salud?

1. La que presenta el proveedor en papel en lugar de por vía electrónica a través del portal de la compañía
2. La que llega completa y sin errores y puede tramitarse sin información adicional
3. La que se refiere a un servicio prestado fuera de la red contratada por un profesional no concertado
4. La que el asegurado abona de su bolsillo antes de pedir reembolso a la compañía aseguradora

La reclamación limpia contiene todos los datos exigidos y activa el plazo legal de pago; si falta información, la compañía debe pedirla en un plazo determinado. El anclaje del punto está en la Ley de Cobertura de Cuidado de Salud del artículo 16 del Título 10. El canal de presentación no determina esa condición.

23. ¿Qué derecho asiste al asegurado ante una denegación de cobertura por falta de necesidad médica?

1. Recurrir internamente y, agotada esa vía, solicitar una revisión externa independiente
2. Aceptar la decisión, porque la valoración clínica de la compañía es definitiva y no admite revisión posterior
3. Cambiar de plan inmediatamente sin esperar al período de inscripción abierta del mercado estatal de seguros
4. Reclamar directamente al proveedor médico que prestó el servicio denegado

El asegurado dispone de una apelación interna y, si persiste la denegación, de una revisión externa por una entidad independiente cuya decisión vincula al plan. Está previsto en el artículo 16 del Título 10 de los C.R.S., la Ley de Cobertura de Cuidado de Salud. La denegación nunca es definitiva sin agotar ese procedimiento.

24. ¿Qué significa que un servicio sea médicamente necesario?

1. Que su coste es inferior al que la compañía tiene presupuestado para el año
2. Que ha sido solicitado expresamente por el paciente a su médico de cabecera durante la consulta de seguimiento
3. Que figura en el listado de servicios preventivos recomendados por la autoridad sanitaria competente del estado
4. Que resulta adecuado para diagnosticar o tratar la condición según la práctica aceptada

La necesidad médica se define por criterios clínicos aceptados y no por la preferencia del paciente ni por el coste. Esa consecuencia deriva del artículo 16 del Título 10 de los C.R.S. Es la definición contractual que permite denegar servicios experimentales o meramente estéticos.

25. ¿Para qué sirve la autorización previa en un plan de salud?

1. Para determinar la prima que el asegurado pagará el año siguiente
2. Para comprobar antes del servicio que cumple los criterios de cobertura del plan
3. Para permitir al asegurado elegir un proveedor fuera de la red contratada
4. Para sustituir la reclamación que debe presentar el proveedor tras la atención

La autorización previa verifica de antemano la cobertura y la necesidad médica de determinados procedimientos, evitando sorpresas al asegurado. El criterio está tomado del artículo 16 del Título 10 de los C.R.S. No sustituye a la reclamación posterior ni afecta al cálculo de la prima.

26. ¿Qué es el formulario de un plan de salud?

1. El documento donde el médico detalla el diagnóstico del paciente atendido
2. El impreso que el asegurado firma para autorizar el tratamiento propuesto por el médico
3. La lista de medicamentos cubiertos, organizada por niveles de reparto de coste
4. El listado de hospitales concertados dentro de la zona de servicio

El formulario clasifica los medicamentos en niveles con distinto copago, y suele distinguir genéricos, de marca preferentes y especializados. Ese criterio procede del artículo 16 del Título 10 de los C.R.S. La red de hospitales es el directorio de proveedores, documento distinto.

27. Un asegurado acude a urgencias en un hospital fuera de la red. ¿Cómo suele tratarse la atención?

1. Como un servicio preventivo cubierto al cien por cien por el plan contratado
2. Como atención fuera de la red, sin ninguna cobertura por parte del plan
3. Como una prestación sujeta a autorización previa que ya no puede obtenerse
4. Como atención de urgencia, con el nivel de cobertura de la red

La normativa exige tratar la urgencia real como atención dentro de la red, sin exigir autorización previa, precisamente porque el paciente no puede elegir. El anclaje del punto está en la ley federal No Surprises Act. Las protecciones frente a la facturación sorpresa refuerzan esa regla.

28. ¿Qué persiguen las normas contra la facturación sorpresa?

1. Fijar el precio máximo de cada procedimiento sanitario del estado mediante una tarifa oficial
2. Prohibir a los hospitales cobrar copagos a los pacientes asegurados durante los ingresos programados
3. Obligar a las compañías a incluir a todos los médicos de la ciudad dentro de su red concertada
4. Evitar que el paciente pague la diferencia cuando no pudo elegir al proveedor

Estas reglas limitan la facturación del saldo en urgencias y en servicios prestados por profesionales fuera de la red en centros concertados, trasladando la controversia entre proveedor y plan. La exigencia nace de la ley federal No Surprises Act. No suprimen el reparto de coste ordinario.

29. ¿Qué protege la normativa federal de privacidad de la información sanitaria?

1. El derecho del paciente a elegir cualquier hospital del país sin diferencia de coste para el asegurado
2. El uso y la divulgación de la información de salud identificable del paciente
3. La confidencialidad de las tarifas negociadas entre plan y proveedor dentro de la red concertada
4. El secreto de las comisiones que percibe el productor por cada venta colocada en el estado

La norma limita el uso y la divulgación de la información sanitaria protegida y reconoce al paciente derechos de acceso y rectificación. Esa consecuencia deriva de la ley federal HIPAA. Las tarifas negociadas y las comisiones se rigen por otras normas.

30. ¿Qué requisito debe cumplirse para aportar a una cuenta de ahorro sanitario?

1. Trabajar en una empresa con más de cincuenta empleados a tiempo completo durante todo el ejercicio fiscal
2. Tener más de sesenta y cinco años y estar inscrito en Medicare desde el primer día del mes siguiente
3. Estar cubierto por un plan de deducible alto que reúna los requisitos federales
4. Haber agotado el gasto máximo de bolsillo del ejercicio anterior

La cuenta de ahorro sanitario exige estar cubierto por un plan calificado de deducible alto y no tener otra cobertura que lo impida; los fondos son del titular y se acumulan de un año a otro. La base normativa se encuentra en las normas federales del programa Medicare. La inscripción en Medicare impide seguir aportando.

31. ¿Qué distingue una cuenta de gasto flexible de una cuenta de ahorro sanitario?

1. La cuenta flexible exige un plan de deducible alto y la de ahorro no lo requiere
2. La cuenta flexible pertenece al plan del empleador y suele perderse al terminar el año
3. La cuenta flexible solo puede usarse para primas y la de ahorro para tratamientos de larga duración
4. La cuenta flexible la financia el estado y la de ahorro el propio trabajador

La flexible se establece dentro del plan del empleador, tiene reglas de uso dentro del ejercicio y no es portable; la de ahorro sanitario pertenece al titular, se acumula y viaja con él. El anclaje del punto está en el Código de Rentas Internas de los Estados Unidos. El requisito de deducible alto corresponde a esta última.

32. ¿Quién financia un acuerdo de reembolso de salud del empleador?

1. El trabajador, mediante retenciones sobre su salario bruto mensual durante todo el año natural
2. Exclusivamente el empleador, que reembolsa gastos elegibles del trabajador
3. El estado, con cargo al programa de asistencia sanitaria pública
4. La aseguradora, dentro de la prima que cobra por el plan de grupo de salud de la empresa

El acuerdo de reembolso de salud lo financia solo la empresa, que devuelve gastos médicos elegibles hasta un tope; el empleado no aporta. La exigencia nace de las reglas fiscales del Código de Rentas Internas. Las aportaciones del trabajador caracterizan a la cuenta de gasto flexible.

33. ¿Qué ventaja busca un asegurado que elige un plan de deducible alto?

1. Pagar menos prima asumiendo más gasto inicial cuando necesita atención
2. Eliminar por completo el reparto de coste en cualquier servicio recibido
3. Acceder sin restricciones a proveedores de todo el país sin coste añadido
4. Obtener cobertura inmediata de las condiciones preexistentes declaradas

El plan de deducible alto rebaja la prima a cambio de un desembolso inicial mayor y permite, si reúne los requisitos, aportar a una cuenta de ahorro sanitario. El anclaje del punto está en las reglas fiscales del Código de Rentas Internas. No elimina el reparto de coste ni amplía la red.

34. ¿Qué caracteriza a un plan de duración limitada de corto plazo?

1. Puede excluir preexistencias y no está obligado a cubrir los beneficios esenciales
2. Ofrece la misma protección que un plan conforme a un precio menor y con las mismas garantías legales
3. Se contrata únicamente a través del mercado estatal de seguros durante el período de inscripción abierta
4. Debe renovarse automáticamente durante al menos cinco años seguidos a solicitud del propio asegurado

El plan de corta duración es una cobertura puente que queda fuera de las reglas de los planes conformes: puede suscribir por salud, excluir preexistencias y limitar prestaciones. Esa consecuencia deriva del artículo 16 del Título 10 de los C.R.S. Debe explicarse con claridad al cliente para no inducir a error.

35. Una empresa decide asumir directamente el costo de las reclamaciones médicas de su plantilla: ¿qué caracteriza a ese plan de salud autofinanciado?

1. El estado garantiza el pago de las facturas médicas de los trabajadores
2. La empresa compra un seguro de grupo y traslada todo el riesgo a la aseguradora que emite la póliza
3. Los trabajadores pagan la totalidad de las prestaciones que reciben cada año
4. La empresa asume el riesgo de las prestaciones y suele contratar cobertura de exceso

En el plan autofinanciado la empresa paga las prestaciones con sus fondos y limita su exposición con una cobertura de stop-loss, quedando en gran medida bajo regulación federal. Esa consecuencia deriva de la ley federal ERISA, que reserva los planes autofinanciados al régimen federal. Si comprara una póliza de grupo, el riesgo sería del asegurador.